2세대 실손은 2013년 3월 이전 가입이냐, 이후 가입이냐에 따라 보장이 완전히 달라집니다. 2013년 3월 이전 가입자는 만기까지 보장 조건이 유지되고, 이후 가입자는 15년 후 강제 전환됩니다. 가입 시점을 꼭 확인하세요.

현재 도수치료·체외충격파·주사 치료를 받고 계신다면 절대 5세대로 전환하지 마세요. 5세대로 바뀌면 이 치료들은 본인 부담률이 90% 수준으로 올라갑니다. 2세대 실손의 보장 범위가 현재 치료에 최적화되어 있습니다.

2013년 4월 이후 가입하셨고, 1년에 병원을 거의 가지 않으며, 보험료가 15만 원 이상으로 부담되신다면 4세대 전환을 고려할 수 있습니다. 비급여 청구가 없는 해에는 보험료 할인도 적용됩니다. 단, 향후 치료 계획을 먼저 점검한 후 결정하세요.

3세대 실손은 가입 후 15년이 지나면 보장 내용 자체가 당시 신상품으로 강제 전환됩니다. 예를 들어 2018년 가입자는 2033년에 자동 변경됩니다. 보험료만 오르는 갱신과는 전혀 다른 개념이므로 반드시 알아두세요.

3세대 실손의 숨겨진 장점은 급여+비급여 합산 연간 자기부담금이 200만 원에서 멈춘다는 것입니다. 4세대부터는 이 혜택이 급여 항목에만 적용되고 비급여는 상한이 없어집니다. 큰 병이 났을 때 부담 예측이 가능한 마지막 세대입니다.

MRI, 도수치료, 비급여 주사 등은 청구 대상임에도 모르고 지나치는 경우가 매우 많습니다. 지난 1~2년 치 병원 영수증을 보관해 두시면 청구 가능 여부를 확인할 수 있습니다. 미용·성형·건강검진·예방접종은 보장되지 않습니다.

4세대 실손은 가입 후 5년이 지나면 보장 내용이 자동으로 5세대 기준으로 바뀝니다. 2021년 7월 가입자는 2026년 7월부터 이미 적용됩니다. 비중증 비급여 자기부담이 30%→50%로 오르고, 근골격계 주사제 치료는 보장에서 제외됩니다.

비급여 치료를 많이 청구할수록 다음 해 보험료가 최대 300%까지 할증됩니다. 단, 암·중증 질환(산정특례) 관련 비급여 청구는 할증 대상에서 제외됩니다. 단순 미용·영양 목적의 비급여는 청구 전 할증 여부를 먼저 확인하세요.

비급여 수술비 600만 원 기준, 4세대는 본인 부담 약 181만 원이지만 5세대로 전환되면 약 304만 원으로 67% 증가합니다. 수술비가 클수록 격차는 더 벌어집니다. 실손 외에 수술비 특약이나 입원 관련 보장이 별도로 준비되어 있는지 꼭 확인하세요.

5세대 실손은 중증(산정특례)과 비중증으로 보장이 나뉩니다. 암·뇌혈관·심장 등 중증 치료는 자기부담 10%에 연 500만 원 상한으로 오히려 보장이 강화됐습니다. 반면 허리·관절 등 비중증 비급여 치료는 자기부담이 50%로 올라갑니다.

5세대부터 근골격계 주사제 치료와 미등재 신의료기술은 보장에서 제외됩니다. 도수치료는 '관리급여'로 편입되어 급여로 보장되지만 본인부담률이 90% 수준으로 높아질 수 있습니다. 반면 임신·출산 관련 급여 치료는 5세대부터 처음으로 보장됩니다.

비중증 비급여 수술비 1,500만 원 발생 시 5세대 자기부담금은 최대 1,200만 원까지 발생할 수 있습니다. 5세대 실손 가입자라면 수술비 특약·입원일당·상해의료비 보장이 별도로 준비되어 있어야 실질적인 보장 공백을 막을 수 있습니다.